①現在有効な許可の許可年月日を記入
（業種追加で許可日が複数ある場合は、最も古い許可年月日を記入）

②届出事項に〇を記入

・「９　経管等」は、必ず〇

・役員として届け出ていない人が新たに経営業務の管理責任者になる場合は、「４　法人役員」に〇

・元の経営業務の管理責任者が代表者で、代表も辞任、退任する場合、
「4-2　法人代表者」も〇

③申請者情報を記入

※副本も同じ内容で記入

「（４）役員等の氏名」に〇

①届出先を記入
　不要な部分は、取り消し線を記入

②届出者の住所、法人名、代表者氏名を記入

③現在有効な許可の許可年月日を記入
（業種追加で許可日が複数ある場合は、最も古い許可年月日）

④国税庁から指定された法人番号を記入
（商業登記簿謄本に会社法人番号（12桁）の前に1桁の検査用番号を加えた13桁の番号）

⑤経営業務の管理責任者が交代するので、以下を記入
　届出事項：常勤役員等経営業務に監理責任者
　変更前：現経管氏名、変更後：新経管氏名
　変更年月日：変更日、備考：交代

⑥役員として届け出ていない人が新たに経営業務の管理責任者になる場合、
　届出事項：役員等の氏名、変更前：ー、
　変更後：新経管氏名、変更年月日：変更日、備考：就任

⑦元の経営業務の管理責任者が辞任、退任する場合、
　届出事項：役員等の氏名、変更前：現経管氏名、
　変更後：ー、変更年月日：変更日、備考：退任

⑧元の経営業務の管理責任者が代表者で、代表も辞任、退任し、新たな経管が代表に就任する場合、
　届出事項：代表者、変更前：現経管氏名、
　変更後：新経管氏名、変更年月日：変更日、
　備考：代表取締役

⑨元代表者の株を、新代表が引き受ける場合、
　届出事項：株主者、変更前：現経管氏名、
　変更後：新経管氏名、変更年月日：変更日、
　備考：（空欄）

⑩代表者が変わる（⑧）場合、新しい代表者のフリガナと氏名

代表取締役以外に役員や株主等がいる場合は、追加します。

記載しなければならない役職者は
・株式会社：取締役
・有限会社：取締役
・合名・合資・合同会社：業務を執行する社員
・組合：理事
・委員会設置会社：執行役
・その他：顧問、相談役、株主等※

※株主等：
総株主の議決権の100分の５以上を有する株主、出資総額の100分の５以上に相当する出資をしている者

①役員等氏名とフリガナ
②代表取締役、取締役、顧問、株主等などの役名等
③常勤・被常勤の別
（株主等は、常勤・非常勤は記入不要）

①法人の役員又は、個人事業主の経験の場合（１）
　執行役の経験の場合、（２）
　補佐経験の場合、（３）

②証明する経営経験での役職名、経験年数、証明者と被証明者との関係
※経験年数と③証明者は、常勤役員等略歴書（様式第７号別紙）と相違がないようにします

③申請者の経営経験を証明する者（法人）として、申請者が役員だった会社（申請する会社とは別）の住所、法人名、代表者名

④法人の役員又は、個人事業主の経験の場合（１）
　執行役の経験の場合、（２）
　補佐経験の場合、（３）

⑤申請者自身の住所、法人名、証明される氏名
⑥申請の区分は、変更（２）
⑦変更年月日
　商業登記簿謄本の役員就任日と合致すること

⑧現在有効な許可の許可年月日を記入
（業種追加で許可日が複数ある場合は、最も古い許可年月日）

⑨新たに経営業務の管理責任者となる者のフリガナ、氏名、生年月日、住所
⑩元の経営業務の管理責任者の氏名、生年月日

①新に経営業務の管理責任者となる者の現住所（住民票の住所）、氏名、生年月日、職名

②建設業に関する職歴はすべて記載し、常勤役員等証明書（様式第７号）と相違がないようにします。

③賞罰には、行政処分、刑事罰等も記載
　賞罰がない場合は、必ず「なし」と記入

④記名する